KECAMATAN SARANG
Jl Raya No. 06 Sarang Rembang Telp. (0356) 412569
SURAT KETERANGAN DISPENSASI NIKAH
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Camat Sarang Kabupaten Rembang memberikan dispensasi
kepada :
1. CALON SUAMI :
Nama :
TTL :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Status :
Dasar Surat :
2. CALON ISTRI :
Nama :
TTL :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Status :
Untuk melaksanakan pernikahan besok pada :
Hari :
Di : KUA Kec. Sarang 2
Demikian surat keterangan dispensasi nikah ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sarang,
An. CAMAT SARANG
Kasubag Umum & Pegawaian
Drs. TOIF M.M.
Nip. 19621009 240389 1002
